目次
◇ 第1章 人がエラーを起こすメカニズム ◇
1節 情報処理モデルの考え方
1. はじめに：情報処理モデルとは
2. 入力情報の知覚：多様な情報処理の所産
2.1 ポンゾ錯覚に学ぶ脳の情報処理
2.2 文脈により同一の情報が異なる情報として解釈される
3. 入力情報の限界を埋める情報処理：その落とし穴
3.1 眼の解像度
3.2 聞き取りづらい音声の知覚
4. 他者の存在が文脈情報として情報処理に影響しうる
4.1 同調行動
4.2 その他の集団特性
5. 覚醒状態や感情状態が情報処理に影響を与える場合がある
6. 経験を通した行為の“自動化”
6.1 行為の自動性
6.2 情報処理の自動化がもたらすエラー：スリップ
2節 注意の特性とヒューマンエラー
1. はじめに：注意とは
2. 注意の特性とヒューマンエラー
3. 注意による反応促進効果
3.1 先行手がかりを使えば反応が早くなる
3.2 注意を向けた場所に対する脳の情報処理の促進
3.3 トラブルに対して素早く対応するために
4. 一度に注意に向けることができる対象には限界がある
4.1 環境の負荷
4.2 マルチタスク環境における注意の配分と運動の自動化
4.3 注意の配分とヒューマンエラー
5. 状況をはっきりと認知するためには注意が必要
5.1 目の前のゴリラに気づかない？
5.2 非注意性盲
5.3 見えているのに見逃す：運転中のヒューマンエラーの事例
5.4 経験者にも生じる非注意性盲：確認行為の重要性
3節 環境が引き出すヒューマンエラー −アフォーダンスの考え方−
1. アフォーダンス
2. アフォーダンスの発想とデザイン
2.1 可視性
2.2 操作と行為の対応づけ
2.3 説明書きに依存するシステムの問題
3. 慣れや文化的背景が決める良いデザイン
3.1 携帯電話の数字配列、キーボードの配列
3.2 身近な道具の例
4. ヒューマンエラーの防止に寄与するデザイン
4.1 わざと使いにくくするデザイン
4.2 ミスしたくてもミスできないデザイン
4.3 ミスすることを想定済みのデザイン
4節 記憶型エラーのタイプとその防止対策
1. 記憶型エラーを考える枠組み
2. 短期記憶における記銘エラーとその防止策
2.1 音の類似によるエラー
2.2 チャンキング・エラー
3. 短期記憶における貯蔵エラー
3.1 容量オーバーによるエラー
3.2 干渉エラー
4. 短期記憶における検索エラーとその防止策
4.1 先に処理された情報が検索されないエラー
5. 長期記憶における記銘エラーとその防止策
5.1 孤立エラー
5.2 不適切なリンクがはられてしまうエラー（カテゴリカルエラー）
6. 長期記憶のおける貯蔵エラーとその防止策
6.1 編集エラー
6. 長期記憶のおける検索エラーとその防止策
6.1 思い出せないエラ
-活性化不足によるエラー
-ストレスによる検索妨害エラー
6.2 思い出すタイミングミス
5節 高齢者の視覚機能による起こりやすいヒューマンエラーとその対策
1. 加齢により視覚機能に生じる変化
1.1 眼球に見られる生理的変化
1.2 空間的視覚機能に見られる変化
1.3 時間的視覚機能の低下
2. 加齢による視覚機能の低下が引き起こす可能性のあるヒューマンエラーとその対策
2.1 薬の服用
2.2 家電製品の操作
2.3 情報通信機器のGUI
2.4 歩行や乗り物の利用による移動
6節 認知機能の個人差と加齢による変化
1．認知機能と個人差
1.1 個人の能力としての認知機能
1.2 認知機能の個人差を理解する枠組みとしての「知能」
1.3 認知機能研究の個人差と作業成績とトレーニング
1.4 認知スタイル
2. 認知機能の加齢変化
2.1 脳の加齢変化
2.2 認知機能の加齢
3. 高齢者の認知機能の低下の個人差と日常行動：駅での行動の実例
3.1 高齢者の認知機能の低下の個人差
3.2 駅の中での移動行動
3.3 高齢者の認知機能の個人差の意味
◇ 第2章 ヒューマンエラーの要因分析と結果の活用法 ◇
1節 事故調査の進め方
1. 事故調査の目的
2. 調査をどこが担当するか
3. 運輸安全委員会について
4．調査と捜査について
5．ヒューマンエラーとヒューマンファクター
5.1 ヒューマンエラーについて
5.2 何故、エラーは発生するのであろうか ―エラーという人間行動の背景―
6. 公共交通事故における被害者支援について
2節 エラーを誘発した根本的な要因の分析・評価
1. 根本原因分析とは
1.1 根本原因分析の位置付け
1.2 根本原因分析の必要性
2. エラーが誘発される背景
2.1 エラーとスレット
2.2エラーと組織・文化
3. 根本的な要因の分析・評価の方法
3.1 比較的大きな事故に対する根本的な要因の分析・評価
-分析・評価のプロセス
-ステップ1：実態把握
-ステップ2：分析
-ステップ3：対策立案
-分析・評価の事例
3.2中小規模の事故に対する根本的な要因の分析・評価
-分析・評価のプロセス
-分析・評価の事例
4. 分析・評価の手法
3節 なぜなぜ分析によるヒューマンエラーの原因分析
1. 「なぜなぜ分析」とは？
2. 「なぜ」を繰り返す前に実施すべきこと
2.1 原因追究しなければならない課題（テーマ）をしっかり抽出する
2.2 発生形態を見極める
2.3 事実を的確に表現する
-先入観が入った表現に気をつけよう
-変化のしかたを的確に捉えよう
-できるだけポイントを絞った，的確な表現にしよう
2.4 原因追究すべき対象をしっかり把握する
-発生状況をしっかりつかもう
-部品名，作業項目を確認する
-役割を確認する
-つながり・順序を確認する
2.5 前提条件を確認する（要因として排除できるものをリストアップする）
3. 狙いを外さず「なぜなぜ分析」を実施するための10の定石
3.1 第1則 「事象」や「なぜ」は，ワンカット表現にする
3.2 第2則 出だしの「なぜ1」は，発生部位・形態に着目し，発生原則（条件）をもとに表現する
3.3 第3則 逆に読み返しても，順序良く論理がつながるように「なぜ」を展開する
3.4 第4則 並列に挙げた「なぜ」がすべて発生しなかったら，前の「なぜ」は発生しないかをチェックする
3.5 第5則 分析のねらいを踏まえた「なぜ」を展開する
3.6 第6則 誰もが同じイメージできる「なぜ」を表現する
3.7 第7則 形容詞を使う場合は，比較の対象を明確にする
3.8 第8則 個人的な話（臨床心理面）には「なぜ」で踏み込まない
3.9 第9則 再発防止策を見出せるところまで「なぜ」を繰り返す
3.10 第10則 現場・現物で，「なぜ」を検証する
4. 「なぜなぜ分析」のシートについて
5. 「なぜなぜ分析」の活用事例
5節 FMEAを利用した設計のヌケ・モレ対策
1. 不具合未然防止の道具の開発
1.1 心配点に気づくための道具作り
1.2 「FMEA辞書」他の道具について
2. デザインレビュー FMEAチーム活動(PQDR)
3. 気付きを支える管理や仕組み
3.1 人材育成とマネジメント技術の改善
3.2 仕組みの改善
4. まとめ
4.1 心配点に気付く活動の効果
4.2 ポイント
6節 失敗の考え方と成功へ向けた活かし方
1. 活動すれば失敗する
2. 失敗にも軽重がある
3. ヒューマンエラーを起こすような機械がそもそも悪い
◇ 第3章 ヒューマンエラーを防ぐ仕組みづくり ◇
1節 組織におけるヒューマンエラー・マネジメント −現場中心型安全活動の実践−
1. トラブルに関する情報共有がうまく働いていないと（現場に）思われているケース
2. ヒヤリハット事例が収集できていないと（現場に）思われているケース
3. トラブルに関する報告に嫌悪感がある
2節 ヒューマンエラーが起こりにくい工程設計手順
1. ものづくり現場でのヒューマンエラーとは
1.1 ヒューマンエラーの原因は管理者にある
1.2 作業者のレベルは万国共通
1.3 すべての不良はヒューマンエラーである
2. ヒューマンエラーが発生しやすい環境
2.1 「森」はものを中心にみる
2.2 「林」は人間を中心にみてみる
2.3 「木」は作業台をみてみる
3. ヒューマンエラーを防ぐ工程設計手順
3.1 手順1「現状の実態把握」
-「森」「林」「木」の状態をレイアウト図にチェックしていく
-加工、検査、運搬、停滞の順に工程設計されているか
3.2 手順2「狭く流す」
-ロットの大きさ
-加工順に流す
-サイクルタイムを設定する
3.3 手順3「レイアウト見直し」
-INとOUTのつなぎ方
-ものの置き方は、4つの標準が必要（4S）
3.4 手順4「作業台改善」
-4定設計
-ポカヨケの設置
3.5 手順5「設備メンテナンス」
3.6 手順6「異常が発生したらラインを止める」
3.7 手順7「手順1から手順6までを繰り返す」
3節 ヒューマンエラー防止のための5Sの取り組み方
1. ヒューマンエラーの発生段階
1.1 ヒューマンエラーと3つの段階
1.2 思い込みとは
1.3 勘違いを減少させるためには
1.4 ヒューマンエラーを発生させる職場環境
1.5 エラーが発生する要因を5Sでつぶす
2. 5S活動の意味と効果
2.1 5S活動の意味
-5S活動の対象はモノ、情報、人
-全員参加である
-さまざまな改善の基盤整備
2.2 5S活動の特徴
-5Sとは、当たり前のことを当たり前に実行すること
-5Sの徹底度がその職場の管理者のマネジメント力をあらわす
-5Sのレベルがその職場のモラールをあらわす
-5Sが職場における仕事の管理状態をあらわしている
-5Sの理屈はわかりやすく、水準が目で見て評価できる
-5Sは習慣化し、定着化させることが大切
2.3 企業における5Sの意義
2.4 5Sの位置づけ
3. 5Sの取り組み内容
3.1 5Sの用語の定義
3.2 各項目の関連性
3.3 整理とは
3.4 整頓とは
3.5 清掃とは
3.6 清潔とは
3.7 しつけとは
4節 失敗の削減にむけたネガティブ情報の共有
1. 失敗が生まれる背景
2. 自社の例
3. 組織文化を変える
5節 QC活動によるヒューマンエラー防止対策
1. ヒューマンエラーの因果関係
2. QC活動によるヒューマンエラー防止対策
2.1 「あいまいさ」に対する防止対策の着眼点
2.2 部門・職位に対する防止対策の着眼点
2.3 フ−ルプル−フ（エラープル−フ）、フェ−ルセ−フによる防止対策
2.4 ヒューマンエラー防止対策の7つの道具
2.5 ヒューマンエラー防止対策の7つの技法
3. ヒューマンエラー防止対策の取り組み
3.1 専門的知識を不要にする
3.2 高いレベルの技能を不要にする
3.3 未経験者でも、できるようにする
3.4 気遣い無用の作業にする
3.5 特殊な技能・資格不要の作業にする
3.6 勘・コツに頼らなくてもよいようにする
4. ヒューマンエラーの要因は「は・ひ・ふ・へ・ほ」
4.1 「は」‥‥初めて
4.2「ひ」‥‥久しぶり
4.3 「ふ」‥‥不平・不満
4.4 「へ」‥‥変更
4.5 「ほ」‥‥ほめる
6節 ポカミスを減らすテクニックとその実践法
1. ポカミスが起こる5つの要因
1.1 技能によるもの
1.2 性格によるもの
1.3 生理的な条件によるもの
1.4 感情によるもの
1.5 環境によるもの
2. 要因別のポカミス防止対処方法
2.1 技能に関するもの
2.2 性格の特徴に関するもの
2.3 生理的な条件に関するもの
2.4 感情に関するもの
2.5 環境に関するもの
3. ポカミスを防ぐ基本的な考え方と具体例
3.1 仕事や作業を人に合わせる工夫をする
-動作経済の4つの原則
-モーションマインド 10手
3.2 清掃活動を徹底的に行う
7節 組織ルール、施策の形骸化を防ぐ安全文化の高め方
1. 事故防止戦略の現状
2. 安全文化の必要性と重要性
3. 安全文化の構成要因
4. 安全文化レベルの診断
8節 トヨタ式ヒューマンエラーの事前防止対策
1. 本流トヨタ方式の基本とする考え方
1.1 企業の目的
-社会への貢献
-継続的繁栄（Going Concern）
1.2 基本にある経営哲学
-本流トヨタ方式の土台にある基本思想
-『本流トヨタ方式』の2本柱
2. 生産準備段階の取り組み
2.1 トヨタの製造部門の特色
-「技術員室」とその役目
-生産技術と製造技術の棲み分け
2.2 工程編成のやり方とその仕組み
-組立工程の特徴
-最新の組立工程編成システム
2.3 設計部門への働きかけ〜作り易い車を目指して〜
2.4 生産技術的アプローチ
-人間の能力だけでは完全な品質保証は出来ない。
9節 生協PB商品製造委託先の点検・監査 〜ヒューマンエラー防止対策の現状〜
1. 作業工程に特有な事例と対策
1.1 表示・日付印字の確認・点検作業：点検人数の問題ではない
1.2 検品作業：
-排除対象品のサンプルの配置が重要
-検品作業の効率化を図る方策
-責任分担の明確化
1.3 配合・計量作業
-急な生産計画の変更や端数生産時の手計算が間違いの原因
-NB品のレシピとの勘違いによる計量ミス
-副原料など少量原料の配合ミス
-計量機器類の不適合や管理不良
-整理整頓の問題 容器への表示など
1.4 包装工程（包材間違い）
-包材の誤使用
-包材の管理・廃棄など
2. 製造場全体で見られる事例と対策
2.1 色彩や形状による器具・機材の識別
-金属検出器やエックス線異物検出器、重量検知器による排除品収納容器の識別
2.2 工具･備品類の員数管理
-型抜きや絵表示による視認性向上と小型工具専用容器の配置
2.3 容器の使いまわしや表示の不適切による誤使用
2.4 定位置管理・色彩による床面管理区分の視認性向上
-定位置管理は整理整頓の基本
2.5 限度見本の配置による工具・備品類の管理
2.6 ネジ類の脱着管理(活き穴・死に穴の識別：マーキングなど)
2.7 落下物管理と拾得物の取り扱いルール：複雑にしてはいけない
2.8 器具類の次亜塩素酸ソーダなど殺菌剤へ浸漬殺菌
2.9 その他、作業現場での工夫･対応事例
-エアシャワー噴出ノズルの位置ズレの視覚化
-移動台車架台下部の容器の識別→容器としては使用せず床からの汚染防止
-製造現場でのマグネットの使用ルール
3. 外国人労働者を雇用している際の配慮すべき事項
3.1 生活習慣の違いがヒューマンエラーの原因になることもある
3.2 外国籍の作業者に対する作業指示について
-外国と日本では従業員の評価基準が異なる
-外国籍の作業者は役割分担が明確である
4. ヒューマンエラー削減のための従業員教育・意見交換
4.1 従業員教育・意見交換の際のポイント
4.2 行動の実践を従業員の感性に委ねている場合の教育と管理
第10節 ヒューマンエラーによる情報漏えい事故の対策
1. ヒューマン・エラーについて
2. 情報漏えい事故の傾向
3. どのような対策をとればよいか
3.1 「管理ミス」の対策
3.2 「ヒューマン･エラー」の背景
-ヒヤリ・ハット
-周辺環境の影響
3.3 「ヒューマン･エラー」の対策事例
-職員目線での取り組み
-合わせ技の活用
-間接技の活用
-情報漏えいゼロ運動の実施
-好取組事例の全社的紹介
第11節 データの保管、取扱における流出、改ざん・隠蔽・差し替え対策
1. データファイルの保管、取り扱いにおける流出・紛失、劣化の防止策
1.1 データの保管、取り扱いにおける散逸・流出・紛失の防止
1.2 データの保管、取り扱いにおける損傷・変質・変敗・劣化の防止
1.3 変質・変敗・劣化による廃棄
1.4 試験関係資料の承継・移管
2. ヒューマンミス・エラー発生原因とその防止策
2.1 ヒューマンミス・エラー発生起因とその防止策
2.2 QCとQAの徹底
2.3 SOPの見直し・整備・充実
2.4 効果的教育訓練の実施
2.5 効率的なチェック・確認法
3. 不正及び加筆・削除・差し替え並びに捏造・改ざん・隠蔽の防止策
3.1 不正の防止
3.2 加筆・削除・差し替えの防止
3.3 捏造・改ざん・隠蔽の防止
4. ヒューマンミス・エラーが発生・判明した時の対応策
1)ヒューマンミス・エラーが発生・判明した時の対応策
2)CAPA(Corrective Action：是正措置 & Preventive Action：予防措置）
3)ヒューマンミス・エラーに強い安全環境・システム
◇ 第4章 ヒューマンエラーを防ぐマニュアル作成 ◇
1節 文章の誤読、誤解を減らすパソコンの設定方法
1. テンプレートの作成
2. 環境設定
1.1 プリンタ
1.2 オートコレクト
1.3 書体
1.4 文字サイズ
1.5 行送り
3. 構想
4. 入力設定
4.1 送り仮名
4.2 句読点
4.3 禁則処理
4.4 文章の校正
5. 文章の書き方
5.1 構成
5.2 用語の定義
5.3 文体
6. 漢字と平仮名の使い分け
7. 文章作成の基本
7.1 算用数字
7.2 ひらがな口語体
7.3 現代仮名遣い
7.4 表現の推敲
7.5 論理的に書く
7.6 簡素に書く
7.7 同意語の反復
7.8 誤解できない文章
7.9 1段落字下げ
7.10 表記の揺れ
7.11 能動態と受動態
7.12 二重否定
7.13 誤字
2節 わかりやすく、エラーを防ぐマニュアルの条件
1. マニュアルの意義と限界
2. 人間特性とマニュアル
3. マニュアルをどのように用いるのか
3.1 学習時の利用
3.2 作業準備段階の利用
3.3 作業中の利用
4. わかりやすいマニュアル作成のポイント
5. マニュアルの利用実態を知る
6. マニュアルを作業者に試していただく
3節 マニュアルの作成法とPL、ISO対応
1. マニュアル作成の基礎
1.1 マニュアルとは
-現代は何でもマニュアル時代。
-指導、案内、手順、手引き、指針、解説、などに関する書類
-社外文書として、ユーザ向けに発行される手順書
-社内文書
2. 書き方のポイント
2.1 マニュアルの構成
2.2 書き出しの留意点
2.3 本文の書き方
2.4 わかりやすい説明書・マニュアル作成の基礎
-一般的事項
-困ったときの対策の示し方
3. 図表の効果的な利用
3.1 ビジュアルの効果
3.2 カタログの場合
3.3 技術資料の場合
3.4 ソフトマニュアル
-勘どころ
-カタカナ語の扱い
-情報の対処法
4. PL（製造物責任）法 の対応策
4.1 PL法とは
4.2 産業機械分野のPL対応
4.3 一般機械におけるPLの考え方
-欠陥の要件
-機械の信頼性
-PL法への具体的対応策
4.4 PL対応を考えた業務指針
-設計部門
-製造部門
-保守部門
4.5 PL施行後の動向
4.6 PL法対応の概論
-基本的理念
-欠陥とは
4.7 PL対策の概要
-予防策
-警告ラベルと取扱い説明書
-防御策
-マニュアルの必要条件
-PLPとしての記載内容
-警告ラベルについて
-記載の方法
5. ISO9000に対応した品質マニュアルの在り方
5.1 ISO9000とは
5.2 品質マニュアルの機能
6. ISO14000に対応した環境マニュアルの在り方
4節 作業者に読みやすく誤りのない手順書・SOP作成
1. SOP作成上の留意点
2. 文書作成手順
2.1 関連資料の収集
2.2 アウトラインの作成
2.3 素案の作成
2.4 本文の作成
2.5 第一版の確認
2.6 作業者に読んでもらう
5節 マンーマシンチャートの作成と活用術
1. マン−マシンチャートとは
1.1 IEとは
1.2 マン−マシンチャートとは
1.3 マン−マシンチャートの活用例
2. マン−マシンチャート作成の手順
2.1 STEP1 準備
2.2 STEP2 観察
2.3 STEP3 分析
3. マン−マシンチャートによる改善例
4. マン−マシンチャートとヒューマンエラー
6節 品質保証実態図、ハザードマップの作成と活用
1. 歴史に学ぶ不良ゼロ対策努力
2. ヒューマンエラー発生原理と防止策の整理
2.1 ヒヤット領域における不良対策
2.2 ヒューマンエラーゼロ達成技術の手順化
2.3 自工程内「完全品質」保証システムの運用
2.4 標準化厳守の運用の的確性
2.5 ヒューマンエラーゼロ対策のための予防対策書
3. 品質保証実態図の構成と要素
4. ハザードマップの構成と活用
5. 品質保証実態図、その組立品への応用
◇ 第5章 ミスが起こりにくいインターフェースの設計と評価 ◇
1節 人間の情報処理過程をふまえた使い勝手向上の考え方
1. 視覚
1.1 視線
1.2 明暗順応
1.3 色
1.4 錯視
1.5 方向
2. 聴覚
2.1 音量
2.2 マスキング
3. 記憶・学習機能
3.1 記憶の特性
3.2 二重符号化説
3.3 スキーマ
4. 注意
4.1 視覚探索
4.2 干渉効果
5. 推論・判断
5.1 群化の法則
5.2 確証バイアス
5.3 不応期
6. 運動
6.1 フィッツの法則（Fitts’ law）
6.2 ヒックの法則（Hick’s law）
7. 複合機能
7.1 マルチモーダル
7.2 認知地図
7.3 刺激反応適合性効果
2節 ヒューマンエラー防止に向けた外的手がかりの効果評価
1．外的手がかりとは
1.1 外的手がかりの種類
1.2 外的手がかりの機能
2. 外的手がかり利用の動機づけ
3. 外的手がかりの効果と実現可能性
4. 外的手がかりを使ったヒューマンエラー対策
4.1 事故事例の分析例
4.2 外的手がかりのヒューマンエラー対策としての有用性
3節 ユニバーサルデザインのための人間特性データの求め方と活かし方
1. ユニバーサルデザインとは
2. ヒューマンエラーとの関わり
3. 人間特性データの必要性
4. 人間特性データの引用とその特徴
4.1 大きな個人差
4.2 状況で変わる人間特性データ
4.3 データにはレベルがある
5. 人間特性データを設計値に翻訳する
6. 設計値へ落とし込む
4節 色の識別しやすさとその活用
1. 色の識別，認識，同定 とヒューマンエラー
2. 色覚のメカニズムと表色系
3. 色の識別の時間特性
4. 色の識別の空間特性
5節 人間の自然な動作や思考を促す情報システムのデザイン
1 .人間中心設計(Human-Centred Design)
2. 情報メディアに対する人間の反応
2.1 メディアの等式
2.2 カプトロジ
3. 人間の創造的活動を支援するシステムのデザイン原則
3.1 記憶容量
3.2 認知のモード
4. システム設計例の紹介
4.1 マンガデザイナ支援システム
4.2 ユーザの自由なジェスチャによるロボットの動作指示
6節 ヒューマンエラーが起こりにくいインターフェースの設計
1. システムとしての安全性
2. フールプルーフとフェイルセーフ
2.1 フールプルーフ
2.2 フェイルセーフ
3. レジリエンス・エンジニアリング
3.1 レジリエンス・エンジニアリングの基本的考え方
3.2 レジリエンスに必要な能力
3.3 レジリエンスのためのシステム機能
3.4 技術的な見通し
4. 予防的対応の支援
4.1 認知的バイアスの活用
4.2 変化に対する敏感さの利用
7節 オートメーション・サプライズ抑制に向けたシステムデザイン
1. オートメーション・サプライズ
2. オートメーション・サプライズの例
3. オートメーション・サプライズをもたらすもの
4. オートメーション・サプライズの抑制へ向けて
8節 製品や環境の「使いやすさ」評価
1. 日常的な行動を生み出すメカニズム
2. 行動の目標がはっきりと決まっている場合
2.1 行動選択メカニズム
2.2 MHP の動き
2.3 MHP に基づく製品や環境の「使いやすさ」の評価
3. 目標がはっきり決まっていない場合(日常的な行動選択)
3.1 行動選択メカニズム
-日常行動では行動目標が多様
-意思決定における知識の利用
-Two Minds
-環境と行動との間の強い結合
3.2 MHP/RT(実時間制約下のMHP) の動き
-日常行動シミュレーションの概略
-ミーム
3.3 MHP/RT に基づく製品や環境の「使いやすさ」の評価
9節 「使いやすさ」の定量評価
1. ユーザビリティの定量評価
1.1 システムのユーザビリティとエラー対策
1.2 定量評価の利点
2. 定量化チェックリスト
2.1 属人性の排除
2.2 効果の見える化（定量化）
-評価項目の重み付け
-評価結果の出力
2.3 評価項目例（エラーの少なさ）
◇ 第6章 教育のコツとその事例 ◇
1節 エラーを防ぐための教育のコツ
1. 人を育てる方法の研究、および実践
2. 出来ないことが出来るようになる「学習の基本」をベースに
3. 教育の例（製造現場の新人作業員、オペレータの教育を中心に）
4. エラーを起こす行動、エラーを防ぐ教育
2節 ヒューマンエラー対策「ミスをどこまで話せるか？」
-ヒヤリ・ハットが報告しやすい職場をつくる極意-
1. コミュニケーションのポイント
1.1 コミュニケーションは言葉だけではない
1.2 コミュニケーションの取り方にはタイプがある
1.3 権威の使い方でコミュニケーションに差が出る
1.4 コミュニケーションが止まってしまう12の対応
1.5 会話はキャッチボールで！能動的な聞き方
1.6 あなたメッセージとわたしメッセージ
2. 家庭の安全・安心が仕事に影響する
3. コミュニケーションのあいうえお
3節 よくある間違った不適切な教育訓練とヒューマンエラー
1. 教育訓練プログラムの実効性
1.1 実効性を保証できないSOP教育
1.2 不適切な教育訓練に関する指摘事例
2. ューマンエラー防止対策
2.1 ヒューマンエラーのタイプ
2.2 作業とヒューマンエラー
-ヒューマンエラーとさまざまな要因
-外的な要因が作業にもたらすもの
-作業者の内的なものが作業がもたらすもの
2.3 ヒューマンエラーと学習指導の関係
2.4 ヒューマンエラー防止と教育訓練
4節 習熟度別教育方法
1. 新人教育
2. 入社二週間後の教育
3. 入社一ヶ月後の教育
4. 従業員定期教育
5節 ルールを守らない作業員への教育
1. フォイスルブロアーの重要性
2. オープンドアの考え方
3. サンキューボード
4. 結局だめな場合は
6節 「5S」教育の進め方
1. 5S活動のねらい
2. 活動の特徴
3. Sの進め方
3.1 5Sの7ステップ展開
3.2 5Sの改善と効果
-ロスの発生は不具合の見逃し
-ロスはたくさんある
-なぜ不具合の摘出が重要か
-1つの不具合が次の不具合を呼ぶ
3.3 活動準備
-展開のマスタープラン
-モデル機の設定
-活動エリアの選定
-ベンチマークを決める
4. 改善の進め方
4.1 整理
4.2 整頓
4.3 清掃
4.4 清潔
4.5 「しつけ」＝「習慣化」
7節 ICTを活用したリスク情報の「見える化」と体感型安全教育システム
1. ICTを活用したリスク情報の「見える化」
2. 体感型安全教育支援システム
8節 ヒューマンエラー防止に向けた技術者倫理教育
1. 高信頼性ブラックボックス社会
2. 専門家の説明責任
3. 境界線引きとヒューマンエラー
4. 相反問題とヒューマンエラー
5. 近未来予測とヒューマンエラー
6. ヒューマンエラーを防ぐ専門家の眼
9節 現場リーダーに求められる問題検知能力・発信力とその向上
1. 現場リーダーの役割と求められる能力
1.1 ヒューマンエラーに対する認識
1.2 早期発見の必要性（スイス・チーズモデル）
1.3 組織での取組
1.4 観察すべきポイント
1.5 ヒューマンエラーの発生メカニズムを知る
2. スタッフへの指導
2.1 ヒューマンエラーに対するスタッフの考え方
2.2 見過ごしていたヒューマンエラーの「見える化」
2.3 コミュニケーションの改善
2.4 リーダーの姿勢
3. 問題検知能力を高める方法
3.1 ヒューマンエラーの顕在化と対処
3.2 「4M変更」と「3H管理」
-「4M変更」について
-「3H管理」について
10節 化学プラント運転員の安全教育･訓練と情報技術
1. 情報技術を活用したプラント安全教育・訓練
1.1 事故・ヒヤリハット・失敗事例データベース
-リレーショナル化学災害データベース (RISCAD)
-高圧ガス保安協会事故事例データベース
-失敗知識データベース
-PEC-SFAER
1.2 Webラーニング
-Webラーニングプラザ（技術者Web学習システム）
-PEC-SAFER
2. 仮想現実感技術を用いたプラント運転員の体験型教育・訓練
2.1 教育・訓練とヒューマンエラー
2.2 VR教育・訓練システム
11節 ヒューマンエラーを防ぐ技能伝承
1. ヒューマンエラー防止の対策として
1.1 ヒューマンエラーとは
1.2 ヒューマンエラーの性質
1.3 ヒューマンエラーの原因と対策
2. 技能伝承の対策として
2.1 技能伝承の必要性
2.2 技能伝承の従来からの活動
2.3 技能伝承に対するIT活用ソリューション
2.4 難しい技能伝承への訓練シミュレータの効果
2.5. ヒューマンモデリング
3. 訓練シミュレータの内容
3.1 訓練シミュレータによる技能伝承のイメージ
3.2システムの構成
4. 訓練シミュレータの4つの特徴
4.1 プラントの忠実な再現
4.2 多彩な訓練機能
4.3 精度よい化工計算
4.4 成長するシミュレータ−
5. 効果的な訓練機能
5.1 プロセス危険予知訓練
5.2 減点評価解析
5.3 階層型熟練度解析
12節 CG、写真を利用した教育効果の向上
1. 建設業の位置づけ
1.1 建設業界
-建設業は特定元方事業者
-作業者の意識向上は元請会社の責任
-法律では事業者責任と言うが
-災害の発生は企業が評価される
-コンプライアンス順守はハートがない
1.2 作業者
-最近の作業者の気質
-作業者は元請け会社を瞬時に評価
2. 安全衛生教育
2.1 安全衛生教材の進化
2.2 災害事例集のCG化
2.3 災害事例DVDは現実性を優先
3. 災害事例によるヒューマンエラーの形を紹介
3.1 「慌てる」 丸ノコによる切創
3.2 「コミュニケーション不足」 熱交換器の据え付け作業
3.3 「気をつけいてれば大丈夫」 アスファルト溶解作業で火災が発生
3.4 「思いつきによる行動・危険軽視」
3.5 「この程度なら大丈夫」のパターン
-その1 パスボックスの運搬作業
-その2 タンク内部足場の隙間から転落
3.6 見方による錯覚
3.7 コミュニケーションとは伝える責任
4. ヒューマンエラーの防止策
4.1 ヒューマンエラーはヒューマンで対応すべき
4.2 ヒューマンエラーは法律では抑制できない
4.3 新しい安全手法はIIF
-お互いがお互いを気づく文化
-コミュニケーションの推進をしてきたが
-日本人はシャイ
-国内版IIFの導入
-見える化の活動
目次（続き）
◇ 第7章 作業環境、労務管理面からみたヒューマンエラー対策 ◇
1節 ヒューマンエラー発生時の当面の対策
1. ヒューマンエラー発生時の処置
2. 当面の対策と抜本策
3. 逸脱調査での留意点
4. 緊急処置
2節 ヒューマンエラーの体系的防止策
1. 4M-4E 分析
2. mSHELL分析
3. なぜなぜ分析
4. 人間心理を知る
5. 人間心理を考慮した対策例
6. 対策検討に役立つチェックリスト
3節 ヒューマンエラーの適切な記録・報告・管理体制とその整え方
1. ヒューマンエラーと監査
2. ヒューマンエラー撲滅に向けた生データ信頼性向上の留意点
3. 生データの本質からの提言
4. 生データの変更箇所は要注意
5. 記録
6. 記録と生データ
7. 管理体制
8. 原薬GMPにおける内部監査（自己点検）の考え方
8.1 品質マネージメント
8.2 品質部門の責任
8.3 製造部門の責任
8.4 内部監査（自己点検）
8.5 製品品質の照査
8.6 変更管理
9. 注意には限界がある
10. 手がすべる。足がすべる。見逃す。
11. 信じて疑わないというシステムはダメ（TRUST but VERIFY）
12. Able Laboratoriesの事例
4節 コミニュケーション上の間違いの防止策
1. 『人間のコミュニケーション力とは』
1.1 人間の五感と意思の疎通 (聞き方の5段階 ①聞く ②聴く ③訊く)
-積極的傾聴の能力を高める7つの力
-人間の五感と意志の疎通
-人間の五感の情報量
1.2 『コミュニケーションの言語障害とは』
-『.記憶の弱点 ⇒ 忘却し易い』
1.3 錯覚・思い込み
-認知的不調和・集団同調・近道行動
-行動 ⇒ うっかり・・・し忘れる・してしまう「したつもり、言ったつもり、行ったつもり」の対策として
-集団同調
-近道行動
-人間の意識レベル
-脳の記憶と忘れ・疲れ
-『人間の特性とは』 「御神輿「おみこし」理論」
2. なぜ。コミュニケーションエラーを起こすのか
2.1 社会環境の変化
2.2 人間のコミュニケーションの特徴
3. コミュニケーションの方法
3.1 情報を伝える時の要点は,
3.2 話し合いの基本 (良いコミュニケーションをする方法)
3.3 チームワークが良いという状態とは
3.4 コミュニケーションがしにくい悪い態度
3.5 コミュニケーションがしにくい悪い聞き方
3.6 コミュニケーションがしやすい良い態度
3.7 コミュニケーションがしやすい良い聞き方
3.8 正しいコミュニケーションの方法
3.9 聞き逃し対策としては
3.10 報 告・連 絡・相 談(Ⅰ)
3.11 報 告・連 絡・相 談(Ⅱ)
-報告の時期
-報告要領
3.12 報 告・連 絡・相 談(Ⅲ)
-部下(同僚)からの報告
4. コミュニケーションエラーの対策
4.1 誤伝達や誤解釈によるコミュニケーションエラー防止
4.2 誤伝達や誤解釈の防止例
4.3 伝える側の意識と改善策
4.4 受けて側の意識と改善策
5節 エラー、事故を防ぐためのメンタルヘルス対策
1. わが国における職場のメンタルヘルス対策
2. 仕事のストレスと事故やけがとの関連について
3. 労働安全衛生マネジメントシステムによるストレスと事故の総合的予防対策案
6節 うつ病者の特徴と早期発見法
1. 社会の容認度と表出する問題
2. 発生頻度の高い精神疾患
2.1 うつ状態
2.2 職場不適応性うつ病
-若年層によく見られる症状（職場脱落型）
-中高年によく見られるケース（管理職不向き型）
3. 早期発見の取り組み
3.1 職場不適応のサイン
-身体面のサイン
-行動面のサイン
-精神面への表れ方
4. 予防対策
4.1 管理者への教育
4.2 従業員への教育
4.3 その他
7節 照明環境が作業性に及ぼす影響
1. 視認性と照明基準
2. 心理的・生理的影響
◇ 第8章 品質低下つながるヒューマンエラーの対策 ◇
1節 ヒューマンエラーと品質確保
1. ヒューマンエラー概要
2. エラーに関する人間特性
2.1 生理的身体特性
2.2 認知的特性
2.3 集団の心理的特性
3. ヒューマンエラーと品質確保の関係
3.1 設計部門による不良
3.2 外注品による不良
4. 事例で見るヒューマンエラーによる品質不良
4.1 部品の取り間違い
4.2 組み立て時に発生するミス
4.3 検査ミス
5. ヒューマンエラー防止方法 その1（ピッキングミス防止：呼び名と表示）
5.1 呼び名の工夫（略番）
5.2 置き方の工夫(三定)
5.3 表示の工夫
5.4 ポカミス防止装置
6. ヒューマンエラー防止方法 その2（組み立て加工ミス防止：標準化・リズム）
6.1 中断によるヒューマンエラー その1（作業途中の会話）
6.2 中断によるヒューマンエラー その2（作業の中断）
6.3 標準作業が無い職場
6.4 標準から逸脱した時の処置
6.5 リズムを作る道具
7. ヒューマンエラー防止方法 その3（組み立て加工ミス防止：手順）
7.1 ピッキング作業と確認作業
7.2 間違った作業手順（2個同時作成）
7.3 田植え方式と一個ずつセット
8. ヒューマンエラー防止方法 その4（検査・・・照明）
8.1 照明
8.2 時間（集中力）
8.3 ダブル検査（ミスが出る）
9. ヒューマンエラー防止方法 その5 （体調 夫婦けんか、夜更かし・・・）
9.1 体調
9.2 心配事
9.3 睡魔
2節 食品製造現場における異物混入防止のためのマネジメントシステム
1. 検査結果から見る異物混入の現状
2. 異物混入は何故減らないのか？
3. 混入原因としてのヒューマンエラー
4. 異物混入対策のマネジメントシステム
5. 管理システム構築の手順
5.1 管理対象となる異物の理解
5.2 異物混入発生の要因を現場で調査
5.3 初期改善
5.4 記録に基づく検証と継続的教育訓練
5.5 ルールの文書化・体系化
3節 異物混入を防ぐ仕組みづくりと教育・訓練
1. 異物に関する薬事法と回収について
2. 異物に関する日本薬局方
3. 原料に由来する異物と原料受入れ時の異物混入防止対策
4. 製造工程に由来する異物と異物混入防止対策
5. 人体、衣類、書類、備品から混入する異物に関する留意点
6. 異物混入原因の特定と異物混入防止対策
4節 医薬品製造工程における毛髪の混入を防ぐ仕組みづくりと教育・訓練
1. 国内の苦情事例
2. 異物混入による健康への危険性の程度と医薬品の回収事例
3. 毛髪の基礎知識
4. 毛髪の特徴
5. 製造所における毛髪の実態
6. 作業員に由来する異物
7. 作業員が心掛けなければならない毛髪対策
8. 毛髪混入防止対策の原則と管理
5節 食品製造工程における毛髪の混入を防ぐ仕組みづくりと教育・訓練
1. 前提
2. どこに混入経路があるのか
2.1 原料や資材に混入・付着してくる場合
2.2 作業者の原因による場合
3. 作業者の服装に就いて
4. 作業服の管理に就いて＝個人管理か会社管理か
4.1 レンタル管理に就いて
4.2 レンタル管理の概要例
5. 製造区域への入室に就いて
5.1 更衣室
5.2 入室手順
6. 毛髪・体毛の混入を防ぐ教育訓練に就いて
6.1 教育・訓練の方法
6.2 教育・訓練計画
6.3 新人教育
6.4 集合教育
6.5 部門教育
6.6 個別教育
6.7 掲示物
6.8 外国人作業者対策
6.9 検証例
6節 現場でよくある毛髪・虫・金属異物混入の間違った対策
1. 「異物混入対策三原則」の優先順位が正しく理解されていない
2. 非通常の作業の視点が十分でない
3. 見落としやすい異物混入対策
3.1 容器の直置による混入
3.2 ライン落下品から混入
3.3 床に近いため静電気で袋に付着
3.4 外部との遮断
3.5 換気扇は侵入口
3.6 古い段ボールに虫
3.7 空容器の保管中に異物が落下
3.8 メンテナンス不足による混入
4. 金属検出機の間違った使い方
4.1 感度設定が適切でない
4.2 ノイズ等による誤作動が発生
4.3 排出品の取り扱い
7節 生産現場における防虫管理と混入対策
1. 防虫管理の基本
2. 医薬品生産現場における防虫管理
2.1 ISPE『防虫防鼠管理の手引き』
2.2 医薬品生産現場における主な汚染昆虫『チャタテムシ類』とその対策事例
3. 食品生産現場における防虫管理
3.1 FSSC22000で要求される防虫管理
3.2 AIBフードセーフティーで要求される防虫管理
4. これからの防虫管理
8節 クリーンルーム入室方法
1. クリーンルームの四大発塵源
2. 作業者からの発塵
2.1 人体からの発塵
2.2 スモーキングルールとコスメティックルール
3. クリーンルーム用衣服
3.1 クリーンルーム用衣服の効果
3.2 クリーンルーム用衣服の発塵機構
4. クリーンルーム用衣服の維持管理
5. クリーンルームへの入室
5.1 クリーンルーム用衣服の着衣方法
5.2 クリーンルームへの入室方法
6. クリーンルーム用備品
9節 クリーンルームの維持管理と清掃
1. クリーンルームの維持管理
2. クリーンルーム計測概要
2.1 クリーンルーム計測項目とその頻度
2.2 クリーンルームの計測目的
-清浄度悪化原因の解析
-ミクロ的な解析
-計測方法と周期及び必要な計測器
-HEPAフィルタ交換時期
3. クリーンルームの清掃
3.1 有効な掃除方法
3.2 拭き掃除
-拭き掃除の三要素
-拭き掃除に有効な水
-ワイピングクロス
-吸引方法
-ワイピングクロスの清掃面積
-清掃手順
-清掃道具の適正な管理方法
-定期清掃と清掃頻度
10節 食品工場で発生するヒューマンエラー事例とその要因・対策
1. 異物混入
1.1 金属探知機の過信によるヒューマンエラー
1.2 機械類の新規導入時の金属片混入事例
1.3 機械類のサビ片の混入
1.4 ボルトの混入
1.5 テープ類の混入
2. 衛生設備・クリンネス
2.1 手を洗ったあとに何で拭くかが問題
2.2 足洗い場はあるか
2.3 工場のレイアウト
2.4 ゴミ箱は足で開けるもの
2.5 エアシャワーの限界
2.6 「工具を片付けているか」をよく見るべし
2.7 「生産に不要なものはラインの側に置くな」が鉄則
3. 防虫対策
3.1 ごみ箱のゴミは毎日捨てる
3.2 物を直接地面に置かない
3.3 工場敷地内の雑草
3.4 外の自販機に注意
3.5 出前のどんぶり・皿の置き場はどこにある？
3.6 外の排水溝
4. 作業員の意識向上
4.1 建物の「古い」・「新しい」は関係ない
4.2 休憩室・更衣室
4.3 事務所内の整理・整頓
5. 検査体制と工場点検の奨め
5.1 工場内での「清掃・点検計画」が必要
5.2 自社版「工場点検マニュアル」をつくるべき
5.3 点検の場所には重点がある
5.4 工場点検は夜間に実施するべき
5.5 工場点検の必須道具
5.6 「品質検査部門」は内部組織上の位置づけ
11節 食品製造におけるヒューマンエラーによる様々な事故とその対策
1. ヒューマンエラーとは
2. 初心者のエラーとベテランのエラー
2.1 無作為エラー
2.2 系統的エラー
2.3 偶発的エラー
3. 教育訓練とその意味
3.1 初心者が起こすヒューマンエラー
3.2 ベテランが起こすヒューマンエラーとその対策
-手順書の無視
-安全装置の無効化
-安全対策の実施の容易性
-安全性の究極の追及
-ハードウェアだけでは守れない安全対策
4. 原材料・包材由来の異物の原因と対策
4.1 原材料に混在している異物
4.2 包材に付着している異物
4.3 包材から発生する異物
5. 環境および作業者由来の異物
5.1 環境由来の異物対策
5.2 作業者由来の異物対策
6. 設備由来の異物の原因と対策
6.1 設備由来の異物発生の原因
6.2 ネジの緩みとその防止対策
6.3 設計荷重超過による金属部品の破損
6.4 機械メーカに伝えた不適切な設計条件
6.5 機械の使用条件の逸脱
6.6 部品の接触による削り取り
6.7 工具等の脱落
7. 原材料と包材の間違え，印刷ミスの原因と対策
12節 異物混入を防止する製造ラインの設計
1. 異物の概念
1.1 見える異物と見えない異物
1.2 異物制御の考え方
2. 異物混入の制御
2.1 製造環境
2.2 製造用水
2.3 原料中の異物
2.4 容器
2.5 職員
2.6 作業服
2.7 原料・容器の搬入
2.8 製造工程
2.9 包装工程
2.10 洗浄作業
3. 製品への異物混入を防ぐ製造ラインの設計
3.1 液状製剤：引火性液体／非引火性液体
3.2 内服固形剤
3.3 軟膏・クリーム剤
3.4 貼付剤
4. 製造ラインの洗浄
4.1 異物混入防止(交叉汚染防止)のための専用化
4.2 フィルターの管理
4.3 洗浄の手順
13節 無菌医薬品製造工場における教育訓練と効果的な実施法
1. 座学
2. 実地教育
2.1 微生物学
2.2 グレードB（無菌操作直接支援区域）入退室
2.3 清掃・消毒
2.4 環境モニタリング
2.5 薬液充填機の運転操作教育
◇ 第9章 事故、災害につながるヒューマンエラーの対策 ◇
1節 SDSから得られる情報とリスク管理への活用
1. SDSとは何か？
2. GHSとSDS
3. SDSから得られる情報
4. SDSを活用したリスク管理
2節 ヒューマンエラーで発生する実験室での事故事例とその対策
1. 実験室とは
1.1 実験室であるための基本的条件
1.2 実験室に設置される機器など
2. 実験室でおこる事故事例とその対策
2.1 背景にあるもの
2.2 事故事例
-触媒の発火
-室温での酸素噴きつけによる発火
-容器の破裂
3. 事故対策
3.1 実験室において安全に実験をするために
3.2 実験室でのヒューマンエラーの防止対策
-心理的事故要因の排除
-思い込みや慣れの排除
-実験室における禁止事項など
-改善活動と結びつけた安全活動
3節 原薬・中間体製造におけるヒューマンエラー事例と対策
1. 製造現場でのヒューマンエラー
1.1 製造現場でのヒューマンエラー
1.2 冷却時のヒューマンエラーによる事故
1.3 攪拌停止による温度上昇
1.4 NaH計測時の事故
1.5 静電気による事故
2. 製造現場以外でのヒューマンエラー
4節 プラント運転における迷惑アラームの削減
1. プラント運転システムにおける迷惑アラーム発生の背景
2. 迷惑アラームとは
2.1 迷惑アラームの種類
-設計思想を明確にする
-目標設定とベンチマーキング
-維持・管理体制の明確化
2.2 迷惑アラーム削減を開始する前に実施すべきこと
2.3 トップ10アプローチ
3. 迷惑アラーム削減への取組例
5節 異常時のプラント状態の変更操作手順
1. プラント状態の変更操作を行う状況
2. 想定内異常と想定外異常
3. 緊急時の人間の認知心理的特性
4. 異常事象への対応の一般的流れとコンピュータ技術の応用
5. 動的操作パーミッションシステム
5.1 背景と目的
5.2 操作モデルとプラントモデル
5.3 動的操作パーミッションのアルゴリズム
5.4 石油精製プラントに対するプロトタイプシステム
6. プラント状態の変更操作手順の自動生成
6.1 背景と目的
6.2 プラント状態の変更操作手順の自動生成に必要な情報と自動生成の流れ
6.3 対応手順の生成の妥当性評価
6節 手順書に関連したヒューマンエラーへの対策
1. 手順書の位置づけとヒューマンエラー
2. 手順書に関連したトラブルの傾向分析
2.1 トラブル傾向の分析方法
2.2 分析対象としたトラブルデータベース
2.3 トラブル事例の分析結果
2.4 石油精製プラントと原子力プラントに共通する手順書の問題点
2.5 石油精製プラントに特徴的な手順書に関連した問題点
2.6 原子力プラントに特徴的な手順書に関連した問題点
3. トラブル発生の少ない手順書
7節 金属製タグを用いた誤作動対策
1. 人為ミス撲滅のためのアプリケーションシステム思想
2. 現場のヒューマンエラー
3. RFIDタグに対する現場の要求と効果
4. 今後の期待、ソースタギングとヒューマンエラー縮減
8節 ヒューマンエラーによって発生する工場の爆発・火災事故とその対策
1. 統計資料から見た火災･爆発事故とその要因
1.1 危険物施設における火災発生原因の推移
-危険物施設火災の人的要因
1.2 エラー、ヒューマンエラーの定義
1.3 危険物施設火災の人的要因の分類
2. 重大火災・爆発事故での解析
3. 化学工場での火災・爆発事故事例での解析
4. ヒューマンエラーによって発生する爆発・火災事故を防止する対策
9節 ヒヤリ・ハットを活用した事故・災害防止対策
1. 工場のレスポンシブル・ケア活動
2. 労働安全リスクアセスメントによる作業リスクの低減
10節 ヒューマンエラー防止活動への取り組み〜三菱化学株式会社での事例〜
1. 挨拶を通じてコミュニケーションを醸成
2. ヒューマンエラーの発生メカニズムの理解
3. 危険体感教育の充実
4. 不具合改善活動
◇ 第10章 作業員の健康、安全を脅かすヒューマンエラーの対策 ◇
1節 ナノ粒子の取り扱いにおけるばく露防止対策
1. 適切な局所排気装置の選定
2. 局所排気装置のばく露要因
2.1 知識不足と運用管理
2.2 給排気設備による影響
2.3 外乱（周辺環境）による影響
2節 ナノ粒子の安全性への取組みの現状と曝露対策
1. ナノ粒子の安全性への取組みの現状
2. ナノ粒子曝露対策
3節 ナノ材料取り扱い作業場の作業環境評価技術
1. ナノマテリアルの製品
2. ナノマテリアルに関する取組み
2.1 各省の取り組み
2.2 厚生労働省の調査研究
2.3 経済産業省の調査研究
2.4 環境省の調査、ガイドライン
2.5 米国
2.6 EU
3. 厚生労働省「ナノマテリアルの労働現場におけるばく露防止等の対策について」
4節 インジウム曝露による健康障害と対策
1. インジウムの物性と用途
2. 取り扱い作業と曝露
3. インジウム曝露による健康障害と健康管理
3.1 健康障害
3.2 健康管理（健康診断の実施と事後措置）
4. インジウム取扱作業職場の作業環境管理と曝露防止
5節 ヒューマンエラーを防ぐ試験室・研究室での化学物質管理
1. 危険な化学物質による事故事例と人的要因
1.1 爆発性物質
1.2 過酸化物
1.3 自己発熱性物質
1.4 禁水性物質
1.5 引火性・可燃性物質
1.6 酸化性物質
1.7 有害性物質
2. 機器による事故
2.1 冷蔵庫
2.2 遠心分離器
2.3 電気機器
3. 研究者の特質と安全上の問題点
6節 試薬の安全情報の入手
1. 試薬情報の簡便な入手方法
1.1 試薬カタログ
1.2 試薬ラベル
1.3 SDS
7節 国が実施する職場の化学物質のリスク評価の現状
1. 何故国によるリスク評価が始められたか
2. 経緯
3. 制度の概要
4. リスク評価の方法
5. 規制の必要性の判断
6. 新たに規制の対象となった化学物質
7. 事業場として必要な対応
8. 今後の動き
8節 粒体装置操作におけるヒューマンエラー
1. 粉の性状に起因する失敗例
2. プロセス設置環境によるする失敗例
3. 設備機器に由来する失敗例
3.1 異物対策装置を選定する際のポイント
-インライン異物除去装置
-インライン・シフター
4. 人間に由来する失敗例
9節 回転機械の運転、メンテナンスでの事故対策
1. 回転機械の運転中のヒューマンエラー
1.1 化学プラントの特徴
1.2 回転機械の運転中に潜むリスク
◇ 第11章 「分かりにくさ」が引き起こすヒューマンエラーの対策 ◇
1節 劇薬物の管理法と取り違い対策
1. 法規制の枠組み（基本的な情報）
1.1 化学物質に関する法令の概要（毒劇法、消防法、労安法ほか）
1.2 毒劇法（その1）法律本体の規定
1.3 毒劇法（その2）法律／政令／規則の規定
2. 対象となる化学物質（情報の確認とフォロー）
2.1 毒物及び劇物取締法の化学物質（別表一覧など）
2.2 化学物質の数量と濃度（規制の該当、非該当）
2.3 法令の改正と通達、告示など
3. “取り違い”情報不足と不注意
3.1 化学物質の表記（間違いが起こり易いケース）
3.2 取り扱いへの注意喚起
3.3 研究室における試薬の管理
4. グローバル化への対応
4.1 GHS分類における毒劇物の区分
4.2 法令／ISO／UE指令からCSRまで
2節 手順変更をした工程のヒューマンエラー対策、教育訓練
1. 手順書の作り方と運用
2. 手順変更をした工程の主なエラー
3. 作業手順書の要件
4. 作業手順書の表現方式
5. 発展のステップ
6. 作業手順書の教育・訓練のポイント
7. 作業手順書の教育・訓練の工夫
8. 変更管理のあり方
8.1 活用を促進する
8.2 改訂の条件を明示
8.3 変更・改訂時の役割分担を明確化
8.4 関連部門への連絡と相互の協力
8.5 維持、改訂は定期的に実施
8.6 全員参加で維持、改訂
8.7 保管責任者、保管期間などの明確化
9. 逸脱管理のあり方
9.1 逸脱管理の適用範囲
9.2 逸脱管理の内容
10. なぜヒューマンエラーが発生するのか
11. 脳とコンピューターの比較
12. ヒューマンエラーの発生メカニズム
12.1 エラーメカニズムの考え方
12.2 ヒューマンエラーの種類
13. ヒューマンエラー防止対策と教育訓練
13.1 現場作業のモリタリング
13.2 生データのダブルチェック
13.3 教育訓練の実施
3節 医薬品の誤飲を防ぐ包装の形、色、表示デザイン
1. 医薬品包装の形と正しい服用
1.1 散剤の開封
1.2 飲めない薬をなくすために(GT剤)
2. ユニバーサルカラーを取り入れた医薬品包装の必要性
2.1 錠剤PTPの表示は認識されているか
2.2 点眼薬を正しく使えるか
2.3 汎用する医薬品にわかりやすい色と表示に求められるもの
3. セルフメディケーションにおいて求められる表示デザイン
3.1 一般用医薬品表示の現状；伝えたいこと知りたいことはどこに・・・
3.2 セルフメディケーションを推進するためのユニバーサル表示の在り方
4節 医療事故防止の為の剤形・表示に対する製薬企業の取り組み
1. 錠剤・カプセル剤本体への製品名印字表示の重要性
2. 錠剤への製品名表示方法及び印字技術
5節 投薬過誤防止に向けた医薬品包装の設計
1. ユニバーサルデザインの基礎知識
1.1 ユニバーサルデザインとは何か
1.2 なぜ，医薬品のユニバーサルデザインが必要なのか
2. ヒューマンエラーを回避するための包装・デバイスの役割
2.1 フェイルセーフ設計（Fail safe design）
2.2 フールプルーフ設計（Fool proof design）
3. エラー回避を目的とした医薬品包装・デバイスの具体的事例
3.1 フールプルーフ設計の医薬品事例（注射剤） 〜ヘパリンNaロックシリンジ〜
3.2 フールプルーフ設計の医薬品事例（錠剤用＿新PTP包装の発明）〜ユニバーサルPTP〜
-識別性の工夫
-ロービジョンケアの発想
-高齢者・視力低下・視覚障害患者向けユニバーサルPTPの誕生
-患者・医療従事者に対する有用性に関するアンケート調査
-グッドデザイン賞 〜国内・海外における評価〜
6節 PTP包装の識別性評価
1. PTP包装を識別する時のエラー
1.1 取り違え，し忘れ，見落とし
1.2 認識に関わる2つのメカニズム
1.3 ヒューマンエラーと2つのシステム
-自動システムに起因するエラー
-注意システムに起因するエラー
2. エラーを減らすための手段としての識別性評価
2.1 システム別のエラー低減策
2.2 識別性評価の観点
3. PTPシートの識別性測定の例
7節 キット製剤・プレフィルドシリンジに求められる包装・表示デザイン
-PMDA医療安全情報から読み取るリスク管理の実際-
1. 医薬品の安全投与やリスク軽減に貢献する現行キット製剤・プレフィルドシリンジの例
1.1 高カロリー輸液用 糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン・微量元素液
1.2 補正用電解質輸液剤
1.3 ワクチン製剤
2. 今後の改良や導入が期待されるプレフィルドシリンジ製剤の形態や包装
2.1 視認性の確保
2.2 プレフィルドシリンジ外包装の形状と表記
2.3 ねじ込み式プレフィルドシリンジ製剤化の適応範囲
2.4 RFIDを利用したプレフィルドシリンジのリスク管理
8節 紛らわしい医薬品包装・表示、間違い易い医薬品名、商品名、剤形、規格の例
1. 何を間違えるか
2. 現場の実例
3. 対策
9節 RFIDを利用した医療用品・医薬品包装のヒューマンエラー防止
1. 病院内でのRFIDの利用目的
2. 造営診断用シリンジ製剤
3. 病院内での総合的な利用
3.1 総務省「u-Japanベストプラクティス2007大賞」
3.2 その他の事例
4. RFIDを活用した医療器具のリアルタイム所在管理システム
5. 細胞処理情報システム<セルメディカルマネージャー>での利用
6. 手術用ガーゼの管理システム
10節 医療現場のヒューマンエラーを防ぐRFIDシステム
1. 医療現場の現状
2. バーコードとRFID
3. RFIDの今昔
4. RFIDの応用例1（誤認防止のための手術台上での患者認証：125kHz）
4.1 背景と目的
4.2 結果
5. RFIDの応用例（小型ME機器の病院内所在管理：950MHz）
5.1 背景と目的
5.2 方法
5.3 結果
6. 医用RFIDの今後
◇ 第12章 分析、検査で起こるヒューマンエラー対策 ◇
1節 外観･異物検査実施と工程改善・品質向上活動
1. GMPの要件
2. 外観検査の目的と意義
3. 外観検査が必要な工程と各工程の課題
4. 検査員の教育訓練
4.1 認定制度
-理論教育項目
-実務教育項目
5. 目視検査実施手順書
5.1 実施方法
-作業前確認
-準備
-検査
-検査後確認
-作業後確認
5.2 異常時の措置
6. 外観検査結果の活用
6.1 トレンド分析
6.2 異物ライブラリ
-異物回収方法
-評価項目
-分析方法
7. 製造工程の改善
2節 ヒューマンエラーを誘発する検査規格、限度見本の特徴とその対策
1. 検査規格
1.1 文字の羅列からビジュアル化へ
1.2 個人差を生むあいまいな表現
1.3 ひとつの事象に対していろんな言葉を使っている場合
2．限度見本
2.1 不良品限度と良品限度を混在させている
2.2 ランダムに並べている限度見本
2.3 写真の倍率がバラバラな限度見本
2.4 拡大写真は有効だが大きさのイメージができないこともある
2.5 写真の限度見本で色も検査している
2.6 切取見本を使っての色判定は要注意
2.7 作り放しの現物見本
3節 見逃しを防ぐ検査設計と検査作業手順書の作成
1. 目視外観検査におけるヒューマンエラー
1.1 ヒューマンエラー対策を必要とする対象
1.2 瑕疵・欠点を見逃す原因
-対象とすべき瑕疵・欠点の知識が不足している
-一時的に検査対象を見ていない
-見ているが認識していない
-瑕疵・欠点として認識したが，排除等の処置ができない
2. 見逃しを防ぐ検査設計と検査作業手順書の作成のポイントと事例
2.1 検査者に対する製品知識教育
2.2 検査項目の分担と責任自覚教育
2.3 目視方法・視点の標準化
2.4 検査速度の適正化
2.5 検査者による“外観ヒヤリハット提案”と作業標準の改定
4節 検査員ごとのバラツキ対策
1. 目視検査のポイント
2. 目視検査に適した検査員の選び方
3．検査員特性の把握
4．ヒューマンエラーの原因とその対策
5．外観検査基準とその標準および限度見本の準備
6．目視検査における検査員の教育訓練と認定
7．検査方法とその手順の決定
7.1 1つの製品を検査する場合
7.2 複数個の製品を検査する場合
7.3 検査の観察条件と姿勢
7.4 検査の速さ
8．検査員ごとのバラツキを抑制する対策
8.1 検査基準のビジュアル化
8.2 不良率が低い場合は検出されにくい
8.3 検査を単純化する
8.4 判断がつかないもの
8.5 通常とは異なるイレギュラーの不良発生状態
5節 目視検査における欠点の見逃しに関する実態調査
1. 対象作業
2. 調査方法
3. 調査結果
3.1 欠点見逃し時の作業の分類
3.2 欠点か否かの判断に迷ったが、欠点では無いと判断し、欠点を見逃した作業
3.3 欠点か否かを迷うことなく、欠点を見逃した作業
-製品の動かし方（ハンドリング）が原因である場合
-検査領域のスキップが原因である場合
-欠点近くを注視したが、欠点に気づかないことが原因である場合
6節 医薬品製造における外観検査機の設計と導入時の留意点
1. 粉粒体異物検査機開発時の知見について
1.1 当該機の構造
1.2 粉粒体異物検査機の導入に向けて
1.3 粉粒体異物検査機の選定ポイント
2. 各種検査機器の留意点
2.1 錠剤外観検査機の導入時の留意点
2.2 カプセル検査機の留意点
2.3 目視検査機の留意点
3. 各種検査機器におけるバリデーション実施での留意点
3.1 DQ Design Qualification
3.2 IQ Installation Qualification
3.3 OQ Opertion Qualification
3.4 PQ Performance Qualification
3.5 PV Performance Qualification
3.6 CSV Computerized System Validation
7節 カプセル剤製造における外観目視検査の問題点と見逃し対策
1. AQL
2. 全数検査
3. 目視検査
4. 外観検査機
5. 見逃しに対する対策
8節 試験検査業務で発生するケアレスミスの予防策と対応
1. ヒューマンエラーと医薬品の試験検査業務におけるケアレスミス
1.1 ヒューマンエラーについて
1.2 試験検査室のケアレスミスの原因について
1.3 ケアレスミスは何故起きるのか？
2. 試験検査室でのケアレスミスを減らすために
2.1 作業の習熟化と標準化・定型化
2.2 文書化と記録（読むこと，聴くこと， 書くこと，確認すること）
2.3 文書・記録の様式の統一と標準化（雛形の作成）
2.4 確認，確認また確認（一人ではミス防げないが確認ばかりしてもミスは減らない）
2.5 品質システム（仕組みと意識の共有化，ルールの徹底と継続的改善）
9節 試験検査業務で発生するヒューマンエラーとその対応策
1. 法的規制
2. ヒューマンエラー発生の概要
3. ヒューマンエラー防止対策
4. 教育訓練
4.1 留意点
4.2 対象者別訓練事例
◇ 第13章 国籍・文化で異なる起こりやすいヒューマンエラーとその対策 ◇
1節 韓国・台湾・中国メーカーに多いミス、トラブルとその対応策
1. 中国・韓国・台湾射出成型現場でおきている一般成形材料製造品質の現状
1.1 原材料管理
1.2 金型加工品質について
1.3 インジェクション成形品質
1.4 その他
2. 中国生産現場で実際に起きている樹脂品質および製造責任に関するトラブル事例
2.1 再生材の取扱いに関するトラブル
2.2 事務機用機構部品で再生材の管理（高温高湿環境下で保管）の問題で成形品形状不良
2.3 デジタルカメラ用成形部品形状問題
2.4 そのほかの事例
-光学用ミラー誘電体膜の剥がれ
2節 中国の食品工場における品質管理の課題と改善
1. 中国の食品工場が抱える課題
1.1 品質保証システムの形骸化
-原材料供給者の管理レベルが低い
-人材の育成ができていない
-製造機器のメンテナンス要員の不足
1.2 インフラ整備の遅れ
1.3 労働力の不足と賃金の高騰
1.4 組織運営上の課題
1.5 組織間のコミュニケーションと情報の共有化
-情報の共有化を嫌う風土
-階層社会の弊害
-集団活動を嫌う経営層
1.6 製造工程の管理上の課題
-管理基準が不明確
-ルールや作業手順が遵守されていない
-原材料管理が不十分
2. 改善の取り組み事例
2.1 経営幹部の意識改革
2.2 管理・監督者のスキルアップ
2.3 問題点の把握
-ブレーンストーミングによる問題点の抽出
-「なぜなぜ問答」による真の原因の追及
2.4 適切なハザード分析を行い、管理基準、方法を見直す
-ハザード分析による問題点の特定
-管理基準と管理方法の見直し
2.5 「ムリ、ムラ、ムダ」な作業を排除する。
2.6 作業を標準化し、作業手順書を作成して周知する
-作業の標準化
-作業手順書の作成
◇ 第14章 ヒューマンエラーが引き起こした大事故の教訓・対策 ◇
1. 大事故へのプロセス
1.1 ウラン加工工場臨界事故
1.2 原子力発電所の配管破損事故
2. 学習する組織
2.1 日常活動での小さな学習
2.2 革新活動
